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  DERECHO A LA SALUD
 
FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA






Este documento presenta resultados de investigaciones realizadas por un grupo de estudiantes, profesionales y profesores desde el 2008, en dos grandes temas que constituyen la línea de investigación: el derecho a la salud y las luchas sociales por la salud en Colombia. Esta línea está inscrita en el Grupo de Investigación Gestión y Políticas de Salud, de la Facultad Nacional de Salud Pública.

Se eligieron estos temas ante la pregunta de cómo la gente vive y construye el derecho a la salud “desde abajo”; es decir, desde la experiencia y el saber de la población en cuatro aspectos: la tutela, las protestas y movimientos sociales por la salud, la lucha por los medicamentos, y el saber o conocimiento popular; asuntos que han generado gran malestar social y amplios debates en Medellín y en el país. A esta línea de investigación le interesa dar a conocer otras voces pocas veces escuchadas, y desarrollar en la Universidad temas de los cuales la salud pública ha empezado a ocuparse apenas recientemente.


Las dos caras de la tutela: entre la violación del derecho y los aprendizajes de la población para hacer cumplir el derecho a la salud




  • Aspectos legales y constitucionales



La tutela es un recurso jurídico establecido en Colombia en la Constitución Política (CP) de 1991 para exigir ante los jueces un derecho fundamental. La Constitución es la máxima norma. Ella contiene los principios ordenadores de todas las leyes, consagra derechos, deberes y garantías para los ciudadanos y las instituciones encargadas de protegerlos y de concretarlos en la práctica. Los derechos fundamentales están basados en la dignidad humana, están consagrados en la Constitución, son universales, y toda la población debería acceder a ellos sin ninguna clase de discriminación ni exigencia de pago cuando las personas carecen de recursos. Los Estados se han comprometido a través de pactos internacionales, a garantizar obligatoriamente un núcleo o contenido mínimo esencial y una protección jurídica especial a esos derechos; por eso en Colombia están protegidos por la tutela.

Según la clasificación internacional, los derechos humanos son civiles, políticos y sociales. Los civiles se refieren a las libertades y garantías individuales; por ejemplo, al libre desarrollo de la personalidad, a la intimidad, a la libre expresión, al debido proceso y otros. Los políticos son los relacionados con el ejercicio del poder: elegir, ser elegido, conformar asociaciones. Los sociales, también conocidos como derechos económicos, sociales y culturales —DESC—, son los directamente relacionados con el bienestar: la salud, la educación, la seguridad social, la protección de grupos vulnerables, la vivienda digna, el trabajo, el deporte y el acceso a la cultura, entre otros (título II, capítulo II de la CP).

Sin embargo, no todos los derechos humanos son fundamentales ni están protegidos por la tutela o por otros recursos jurídicos, aunque estén enunciados en pactos internacionales o consagrados en las constituciones nacionales. La gran mayoría de derechos fundamentales en nuestra Carta Política son civiles y políticos; los DESC, con algunas excepciones —como el derecho al trabajo, a la libre asociación y la salud para los menores— tienen escaso reconocimiento.

La acción de tutela es un mecanismo de exigibilidad jurídica de los derechos fundamentales. Es gratuita, no requiere abogado y puede interponerse ante cualquier juez de la República directamente por el afectado o por otra persona que actúe en su nombre. Ella implica un procedimiento “preferente y sumario”; es decir, prima sobre los otros procesos y es corto, porque en diez días hábiles el juez debe recopilar las pruebas y emitir un fallo en primera instancia, que es de inmediato y obligatorio cumplimiento. Ambas partes —accionante y accionado— pueden impugnar la decisión del juez, la cual debe ser estudiada y fallada, en una segunda instancia, en veinte días hábiles, por el tribunal seccional del departamento correspondiente. Habitualmente, la Corte Constitucional —organismo encargado de salvaguardar la Constitución y de emitir la última decisión— revisa periódicamente una muestra del conjunto de tutelas procedentes de todo el país y unifica la jurisprudencia, la cual se refiere a los fundamentos en los cuales los jueces sustentan los dictámenes, y tiene poder para objetarlas y revocar decisiones de primera y segunda instancia. La Corte cuenta con tres meses para emitir la decisión definitiva.

La tutela no procede cuando se trata de derechos colectivos, pues para estos existen otros medios de defensa judicial. Puede recurrirse a ella cuando la acción u omisión de una autoridad pública o de instituciones privadas que prestan un servicio público, vulneran o amenazan un derecho fundamental. El ciudadano afectado carece de otro medio de defensa judicial y está en situación de subordinación e indefensión. En muchos casos, los ciudadanos utilizan primero un derecho de petición y acuden a las personerías y a la Defensoría del Pueblo, instituciones de defensa y protección de los derechos humanos, para asesorarse acerca de la pertinencia y de la forma como debe utilizarse la tutela. Cuando se incumple o aplaza una orden judicial de tutela, el ciudadano puede recurrir al incidente de desacato y el juez puede ordenar arresto, cárcel y sanción económica al funcionario público o al particular responsable de la vulneración del derecho. Por todas estas garantías, la tutela cuenta con gran credibilidad entre los ciudadanos, quienes la han utilizado crecientemente desde hace más de dos décadas.


  • Derecho fundamental a la salud en Colombia



En el país, el derecho a la salud se ha vuelto fundamental por la vía de la jurisprudencia, es decir, de los fallos de los jueces; y más recientemente, con la expedición de una ley estatutaria de salud. Como en la Constitución de 1991 la salud solo fue considerada derecho fundamental para los menores, ante las reiteradas vulneraciones del derecho a la salud por las diferentes instancias del sistema de salud, especialmente por las EPS, los ciudadanos empezaron a recurrir a la tutela para solicitar acceso a los servicios. Los primeros fallos o dictámenes de los jueces argumentaron la conexidad del derecho a la salud con otros derechos, esos sí fundamentales, como el derecho a la vida y a la igualdad. Desde 1991 —excepto durante 2009 y 2010— hasta la fecha, las tutelas que han invocado el derecho a la salud han aumentado en el país; y como el 65% de los casos han sido por solicitudes de prestaciones necesarias o por servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud — POS—. los jueces las han concedido, es decir, han fallado mayoritariamente a favor de los ciudadanos.

Por eso, en 2008 la Corte Constitucional expide una sentencia que ordena al Gobierno vigilar y controlar el sistema de salud, exigirles a las EPS entregar a sus afiliados una carta de deberes y derechos, igualar los planes de beneficios o POS, y definir el núcleo o contenido mínimo esencial del derecho a la salud, para lo cual se requería la ley estatutaria que entra en vigencia en marzo de 2015, la cual establece que el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo, es decir, no hay que invocar conexidad.


  • Las investigaciones en Medellín



En ese escenario, las investigaciones de la línea buscan responder a cuatro preguntas: 1) ¿Cómo es el perfil de las tutelas en salud? Es decir, quiénes y por qué las utilizan; estos tienen un seguro de salud o no lo tienen; si lo tienen, a cuál régimen pertenecen y qué tipo de servicios demandan; y si dichos servicios están incluidos o no en el POS. 2) ¿Qué le sucede a un ciudadano desde que decide interponer una tutela en salud hasta después del fallo del juez? 3) ¿Qué aprendizajes han realizado los ciudadanos con la utilización de la tutela por salud? 4) ¿Cuánto cuesta al sistema judicial de Medellín una tutela en salud?

Entre 2001 y 2007 el perfil de las tutelas en Medellín se construyó con una muestra estadísticamente representativa de 384 casos, a partir de los expedientes de la Dirección Seccional de Juzgados. Se compararon resultados nacionales de la Defensoría del Pueblo con los de la ciudad, en los que se verificó que las vulneraciones sistemáticas del derecho a la salud eran similares en las dos partes, y estaban representadas en la negación de los servicios mayoritariamente incluidos en el POS, por las cuales la sociedad y el Estado ya habían pagado. Asimismo, se encontró que en 73% de esas solicitudes de atención, generadoras de acción de tutela en salud —ATS—, no hubo una solución oportuna al padecimiento. Además, pese a que en 54,7% de los casos la orden judicial se incumplió, el incidente de desacato solo fue solicitado en 16% de los casos.

La reconstrucción de los procesos de la tutela en salud desde la percepción de los ciudadanos en Medellín (2002-2007) se hizo con base en entrevistas a 25 afiliados a los regímenes contributivo —los que cotizan directamente al sistema de salud— y subsidiado —quienes tienen un subsidio del Estado y son seleccionados por el Sisbén— de salud, que recurrieron a la ATS. Esta investigación mostró la “trayectoria” recorrida por esos ciudadanos, y describió las estrategias puestas en marcha para enfrentar los obstáculos en la obtención del derecho a la salud, surgidos desde que decidieron recurrir a ese recurso hasta después del dictamen judicial.

Los resultados de estas acciones evidenciaron que: 1) los ciudadanos utilizaron la ATS, generalmente después de intentar otras formas de resolución de la necesidad en salud —ir donde el médico particular, a la farmacia, pagar por las ayudas diagnósticas—, lo cual desvirtúa las críticas a jueces y ciudadanos por supuestos abusos con la tutela; 2) hubo evasión o aplazamiento del cumplimiento de los fallos judiciales a favor de los ciudadanos, por parte de las instancias del sistema de salud, en especial de las aseguradoras o Empresas Promotoras de Salud —EPS—; 3) los ciudadanos denunciaron sufrimiento y sentimientos de rabia y humillación en el recorrido al que debieron someterse para obtener servicios de salud; 4) el gasto económico particular en salud fue la principal estrategia para enfrentar los obstáculos de esa trayectoria; y 5) todos los ciudadanos, independientemente del tipo de seguro de salud que poseen, enfrentaron múltiples obstáculos para acceder a los servicios de salud, aun con un dictamen judicial favorable que tuteló sus derechos; esta situación fue más inequitativa para la población subsidiada, por ser la más pobre y la que tenía menos información o recursos para exigir su derecho.

Los aprendizajes y usos de la tutela en salud en Medellín, en el contexto de la ley 100/93 o reforma a la salud fue otra investigación realizada entre 2005 y 2007, basada en entrevistas a líderes de salud y en discusiones grupales con los tres tipos de población del sistema de salud colombiano: asegurados, afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado, y no asegurados. Desde la perspectiva de los participantes, la investigación describe las razones de estos para recurrir o para abstenerse de utilizar la acción de tutela, y los aprendizajes sobre el derecho a la salud resultantes de la apropiación de ese recurso. Así se encontró que: 1) las razones para utilizar la ATS fueron: los obstáculos para acceder a los servicios, y las exclusiones y desigualdades derivadas de las diferencias en el POS y en el Sisbén; 2) las razones para abstenerse de usar la ATS fueron desconocimiento, miedo y pérdida de eficacia de ese mecanismo de protección del derecho; 3) la población no asegurada —o sea, la que no fue seleccionada por el Sisbén ni cotiza directamente al sistema de salud— se auto percibió “sin derechos”; y 4) aunque ha habido grandes desigualdades de poder en el sistema de salud, con desventaja para líderes y organizaciones sociales de base, estos se comportan como ciudadanos activos al aprender el procedimiento para interponer la tutela, brindar la argumentación de la violación del derecho ante los jueces, y generar redes de apoyo para asesorar y acompañar a los usuarios en el proceso de reclamación, pese al poder económico y político de las EPS.

Para conocer los costos del proceso jurídico y de los servicios de salud tutelados en Medellín en 2009, se reconstruyó detalladamente el proceso de la ATS a través de la consulta a expertos y a la autoridad del sistema judicial, desde la fase de asesoría para interponer la tutela hasta el fallo del juez de primera instancia, identificando los recursos por costear y los precios de los servicios de salud comprometidos en cada tutela, según las tarifas del Gobierno utilizadas en otros seguros, como el de accidentes de tránsito. Se encontró que en 2009: 1) la tutela ordinaria —es decir, de fácil trámite y acopio de pruebas, y relacionada con casos sobre los cuales los jueces ya tienen experiencia previa-— costaba 441.511 pesos colombianos (245 dólares) al sistema judicial de Medellín, y una tutela extraordinaria —casos complejos, mayor demora en el acopio de pruebas y falta de experiencia o de antecedentes en casos similares—, 822.098 pesos colombianos (456 dólares); y 2) por cada 100 pesos del costo de los servicios negados por las EPS, el sistema judicial de Medellín gastó 48 pesos en el trámite de cada tutela; y 3) en más de 50% de los casos, el costo de ésta fue superior al costo de los servicios solicitados.

Este conjunto de investigaciones sobre la ATS en Medellín mostró la magnitud de las violaciones del derecho a la salud, las desgastantes trayectorias, y el sufrimiento, la humillación y la indignación experimentada por los ciudadanos en el proceso de reclamación judicial del derecho a la salud; asimismo, los enormes recursos económicos que la sociedad está pagando por la ineficiencia y negligencia del sistema de salud, si se considera que en las dos últimas décadas en Colombia y en Medellín más de 60% de las tutelas tramitadas en el sistema judicial han sido por servicios incluidos en el POS, es decir, pagados previamente. En contraste, y pese a las desigualdades de poder en el sistema de salud, organizaciones sociales populares y líderes de salud no han permanecido pasivos, han hecho aprendizajes de ciudadanía y han construido redes de solidaridad, porque han aprendido a exigir el derecho a la salud y a acompañar a otros en este proceso.


Las luchas sociales por la salud en Colombia: construyendo el derecho fundamental a la salud a través de la protesta y del movimiento social



La investigación formuló las siguientes preguntas, todas referidas a las organizaciones y actores subalternos o con menos poder en el conjunto del sistema de salud: ¿Hay malestar social con la salud en Colombia? ¿Quiénes, por cuáles motivos y cómo han protestado? ¿Cómo ha sido el proceso de construcción de un movimiento social por la salud en el país? Además, el interrogante común fue por la incidencia de las protestas y del movimiento social sobre el derecho a la salud.

Las protestas y el movimiento social son formas de expresión de la acción colectiva. Ésta se refiere a una experiencia colectiva de malestar, atribuible a necesidades no resueltas o a percepciones de injusticia, las cuales llevan a los actores subalternos a organizarse para realizar acciones que visibilicen sus reivindicaciones, confronten a un “adversario” y construyan identidad —o sea, objetivos comunes— en esa interacción. Mauricio Archila, reconocido investigador colombiano, define las protestas sociales como “acciones sociales de más de diez personas que irrumpen en espacios públicos para expresar intencionalmente demandas o presionar soluciones ante distintos niveles del Estado o entidades privadas” (Archila, 2005, p. 75). Y define los movimientos sociales como “aquellas acciones sociales colectivas permanentes, orientadas a enfrentar condiciones de desigualdad, exclusión o injusticia y que tienden a ser propositivas en espacios y tiempos determinados” (p. 74).

Las protestas pueden ser una forma de expresión puntual o de visibilidad de los movimientos sociales, con frecuencia, son luchas aisladas; mientras que los movimientos sociales enfrentan conflictos sociales de diversa índole y tienen mayor permanencia en el tiempo —por ejemplo, el movimiento sindical, el feminista, el de la salud—; y buscan generar acuerdos y no imponerse por la fuerza. Por eso, las investigaciones de nuestra línea comparten el hecho de que protestas y movimientos sociales, a diferencia de los actores armados, no expresan sus luchas con acciones violentas.

En el trasfondo de las preguntas que planteó la investigación, estaba la ley 100 de 1993 y otras leyes posteriores que la han ajustado sin cambiar su esencia. Este conjunto de normas se conoce como el proceso de reforma a la salud colombiana. Simultáneamente, y desde los años noventa del siglo XX, cambiaron las políticas económicas y sociales al reducir el papel del Estado, el contenido de los derechos relacionados con el bienestar y los ingresos de los trabajadores, mientras aumentaban los impuestos y los costos de los servicios sociales como la salud, la educación, la seguridad social y las pensiones. Durante el periodo investigado, la imposición de las nuevas políticas alimentó y mantuvo un creciente malestar social, el cual alentó o convergió con la protesta por la salud y propició la organización de un movimiento social por la salud en el país.




Basados en la prensa nacional y regional, los análisis reconstruyeron, además de otras características, el volumen y los motivos de las protestas en salud, y la política social y de salud del país entre 1994 y 2010. Se encontró persistencia de la protesta —una cada cuatro días, aproximadamente — motivada por: 1) el cierre y la disminución de recursos para los hospitales públicos, porque la ley 100 los ha obligado a convertirse en empresas financieramente auto-sostenibles; 2) el rechazo a las políticas de privatización y de restricción a la inversión social del Estado, y a la firma del Tratado de Libre Comercio con Estados Unidos; 3) las barreras de acceso a los servicios de salud impuestas por diferentes instancias del sistema de salud, especialmente por las EPS; y 4) el intento fallido del Gobierno en 2009 y 2010, de aplicar la “emergencia social”, incrementando los pagos por servicios de salud no incluidos en el POS, que debían asumir los ciudadanos recurriendo a los ahorros y a las cesantías.

Como estas políticas han representado menor gasto del Estado en la resolución de necesidades de bienestar y de salud de la población, estos costos se han trasladado a los ciudadanos y han derivado en: “paseos de la muerte”, incremento de precios de los medicamentos y de las tutelas por salud, cierre de hospitales públicos en todo el país, y reclamación nacional de que la salud sea de verdad un derecho fundamental, lo cual no es posible cuando prima el ánimo de lucro sobre las necesidades de la población, como ha ocurrido en Colombia con la reforma a la salud. Aunque las protestas fueron nacionales, se concentraron en Bogotá, Antioquia, Valle y Santander, y fueron lideradas principalmente por trabajadores sindicalizados, pese a las persistentes violaciones de sus derechos humanos, aunque desde 2002 aumentó la participación de otros actores —asociaciones de usuarios, estudiantes, gremios de salud, pobladores urbanos, desplazados y reclusos—. Las reivindicaciones pasaron de asuntos laborales a la defensa del derecho a la salud, pero no lograron, salvo durante la emergencia social, revertir la orientación de la reforma que ha generado los efectos ya descritos que persisten hasta hoy.




Teniendo como escenario el análisis de la protesta social, la investigación reconstruyó la historia y el proceso de conformación del Movimiento Nacional por la Salud —MNS— en Bogotá, Medellín y Cali. Se encontró que dicho Movimiento inició en 1997, por iniciativa de profesores y estudiantes del área de la salud y con la convergencia de diversos actores. En la comparación entre ciudades, la fortaleza organizativa se relacionó con la presencia de pensamiento crítico en salud, la implantación temprana de la reforma sanitaria, el apoyo de organizaciones no gubernamentales —ONG— y la mayor capacidad organizativa autónoma en salud. En la fragmentación del MNS incidieron la violencia sociopolítica en Medellín y Cali, y las divisiones internas en Bogotá cuando integrantes del MNS pasaron a formar parte del gobierno local.

Sin embargo, la participación de los integrantes del MNS en las luchas por la salud y en las contiendas legislativas cuando se han hecho ajustes a la ley 100 de 1993 y, paradójicamente, el despojo de derechos resultante de la implantación de esas leyes, generaron ciudadanía, es decir, nuevos sujetos políticos con capacidad organizativa y de acción en el debate público sobre la salud en el país. Una de las conclusiones más relevantes de este estudio es confirmar que en Colombia se está consolidando un movimiento social por la salud, cuya identidad compartida es el derecho fundamental a la salud, el cual sigue teniendo presencia en el escenario nacional y, recientemente, participó en el debate de la ley estatutaria de salud.

En síntesis, la protesta social por la salud y la conformación del MNS han contribuido a: 1) visibilizar los efectos de las reformas sociales y de salud que desde la década del noventa del siglo XX han disminuido el contenido y alcance del derecho a la salud; 2) situar la salud como un asunto de interés público en el debate y en la movilización social del país; y 3) grabar en la mentalidad colectiva y en las reivindicaciones de las organizaciones sociales, la noción de derecho fundamental a la salud como alternativa y estrategia de resistencia, en oposición al “derecho” a la salud centrado en la rentabilidad económica implantado con la ley 100 de 1993. Estos resultados de la investigación motivaron al grupo a acompañar un proceso de educación popular en salud durante el 2015.



La escuela popular de líderes de Salud: una experiencia de construcción colectiva del derecho a la salud desde la educación popular



La línea de investigación Derecho a la Salud y Luchas Sociales por el Derecho a la Salud en Colombia está acompañando en 2015 una propuesta de educación popular en salud, articulando la docencia, la investigación y la proyección social de la Universidad de Antioquia —extensión solidaria—, orientada a enriquecer el conocimiento y la acción política por la defensa del derecho a la salud con 25 organizaciones sociales del Departamento de Antioquia, participantes en la tercera versión de la Escuela Popular de Líderes en Salud EPLS—.

La Escuela se fundamenta en tres ejes —pedagógico, de comunicación, y de investigación y sistematización de experiencias— articulados por la pedagogía crítica, la cual considera que quienes participan en un proceso educativo son sujetos políticos que construyen sociedad a través de la conciencia de los problemas sociales cotidianos. Uno de sus representantes es el destacado pedagogo brasileño Paulo Freire.


  • Componente pedagógico



Está basado en la educación popular entendida no como proceso de transmisión de conocimientos desde alguien que sabe hacia alguien que no sabe, sino como un encuentro entre personas, las cuales por medio del diálogo, la reflexión y el intercambio de sus propios saberes recrean el mundo para tratar de comprenderlo, abriendo el camino a la construcción de una sociedad más justa y democrática. Este eje o componente se concreta en: 1) 18 seminarios formativos quincenales, cuyos temas —definidos a través de un diagnóstico rápido, participativo y relacionados con el derecho a la salud— están a cargo de tres integrantes de las organizaciones vinculadas a la Escuela y a la línea de investigación; participación de las organizaciones de la EPLS, en acciones colectivas que fomenten la protección y la exigibilidad del derecho a la salud; y 3) formulación y ejecución conjunta —organizaciones sociales y un tutor o tutora— de un proyecto que aporte a la solución de alguna necesidad de las organizaciones.


  • Componente de comunicación



Basado en la comunicación para el cambio social—CCS—, este componente busca incidir en la transformación social, fortaleciendo la comunicación en los procesos de organización y participación, como una estrategia de crecimiento colectivo. La CCS da relevancia a la participación y al diálogo. Por eso se complementa muy bien con la educación popular y está inmersa en los seminarios formativos, porque los responsables de cada sesión también son maestros o educadores de las organizaciones que convergen en la Escuela, en una relación horizontal; y porque se utilizan técnicas para el fortalecimiento de habilidades de comunicación asertiva, trabajo en equipo, y pensamiento crítico y creativo.


  • Componente de investigación



Se concreta en proyectos de investigación y de intervención realizados con las organizaciones sociales que convergen en la Escuela, y con el acompañamiento de un tutor o tutora, y en un proyecto de la sistematización de la experiencia de EPLS. La investigación crítica utiliza los métodos de la investigación social para construir conocimientos para la acción frente a las distintas formas de dominación social, incidiendo así en la transformación de nuestra realidad. L a sistematización de la experiencia es una forma de investigación cualitativa que busca reconstruir factores claves de la experiencia de EPLS para compartirla y mejorarla, comprendiendo las prácticas sociales desde la perspectiva de los participantes.

En conclusión, la EPLS es una experiencia novedosa de convergencia del movimiento social, de la academia y de las organizaciones sociales, para contribuir a la construcción colectiva del derecho fundamental a la salud “desde abajo”, al incorporar el conocimiento popular y la trayectoria de lucha de los participantes en la EPLS.


El acceso a medicamentos: una faceta compleja del derecho a la salud



El acceso a medicamentos –AM- es un componente del derecho a la salud, consiste en recibir de manera completa, continua, e integral, según sea la necesidad, los medicamentos requeridos como parte del tratamiento, para resolver un problema o necesidad de salud. El AM depende de varios factores: de los tratados de libre comercio –TLC- que el país firme con países más poderosos, de la política farmacéutica nacional, y de la disponibilidad, asequibilidad, accesibilidad y calidad de los medicamentos.

Esto es la expresión compleja de varias situaciones: la primera, el Tratado de Libre Comercio —TLC— que Colombia firmó con Estados Unidos en 2012 y que, a juicio de varios investigadores, afectará desfavorablemente la disponibilidad y precio de los medicamentos. La segunda situación es la insuficiencia de la política farmacéutica nacional para controlar los altos precios de los medicamentos y para disminuir las inequidades en el acceso a los mismos. Es por esto que una de las causas de la protesta social en salud en Colombia, a partir del 2002, ha sido el rechazo a la firma de ese TLC. Este tratado, al igual que la política farmacéutica, está atravesado por el gran poder económico y político de la industria farmacéutica multinacional que busca legislación y condiciones favorables a sus intereses. Una tercera situación es la perspectiva de los ciudadanos porque una de las principales causas de tutela en salud en estas dos décadas de reforma a la salud ha sido por el acceso a medicamentos.

En la legislación internacional acogida por Colombia, el acceso a los medicamentos se considera un componente del contenido mínimo esencial del derecho a la salud. En nuestra investigación se está trabajando en la reconstrucción de la política farmacéutica nacional y del posible impacto que tendría la firma del TLC sobre el derecho a la salud, y en comprender la lucha de las asociaciones de pacientes de Medellín por el AM.


  • Políticas farmacéutica nacional, tratado de libre comercio Colombia-Estados Unidos y acceso a medicamentos



Para entender el derecho a la salud “desde abajo” y la perspectiva de los actores subalternos, es necesario reconstruir “desde arriba”, es decir, desde las instituciones y los actores con más poder, los procesos y las decisiones que inciden en ese derecho. Por eso esta investigación busca comprender cómo, por qué, con qué orientación y cuáles actores se han definido o han sido claves en dos piezas del rompecabezas del AM: la política farmacéutica nacional y el TLC Colombia-Estados Unidos en el período 2002-2012.

Ante la pregunta: ¿cómo se relacionan estas piezas con el derecho a la salud?, hay dos respuestas o caminos. El primero es la reforma a la salud, la cual disminuyó la regulación estatal y aumentó el poder y la participación directa del sector privado con ánimo de lucro y de las multinacionales farmacéuticas en las decisiones de política pública; por tanto, la legislación, especialmente a partir del 2002, favoreció estos intereses, por ejemplo, con la liberalización de precios de los medicamentos. El segundo, las condiciones de negociación en el TLC, de las patentes de medicamentos; esto es, de los derechos exclusivos de comercialización que Estados Unidos quería imponer a Colombia, según los cuales se permitía a los laboratorios productores fijar libremente los precios durante veinte años, y retirar del mercado colombiano los que no estuvieran generando ganancias suficientes. Este fue un tema espinoso porque para proceder a la firma del TLC, la industria farmacéutica solicitó patentes indefinidas para obtener ganancias durante más tiempo. Con ese panorama se prevé un golpe directo al derecho a la salud, porque un aumento de precios de los medicamentos mayor que el implantado con la reforma a la salud, afectaría aún más el bolsillo de los colombianos y el sistema de salud, pues los medicamentos que adquieren las EPS se compran con recursos públicos.




Para analizar la otra perspectiva “desde abajo”, o sea desde la experiencia de la población, se realizó una investigación en Medellín, a través de entrevistas y talleres con los integrantes y familiares de las asociaciones de pacientes —AP— con enfermedades como párkinson, esclerosis múltiple, VIH-sida, cáncer y enfermedades raras, para conocer las dificultades en el acceso a los medicamentos necesarios para su tratamiento, y las respuestas y estrategias individuales y grupales para enfrentarlas. Se encontraron grandes desigualdades. Quienes más padecen y menos acceso tienen son, en su orden, las personas que no cuentan con un seguro de salud, es decir, no están en el régimen subsidiado ni en el régimen contributivo; luego, los que “tienen Sisbén”; y en tercer lugar, los del régimen contributivo, que son empleados o cotizantes. A todos, el sistema de salud les niega total o parcialmente los medicamentos, argumentando que no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud —POS—, que se agotaron o no hay disponibilidad, o que falta el contrato entre la EPS y el distribuidor de medicamentos. Sin embargo, en muchos casos, aunque los medicamentos estuvieran incluidos en el POS, las EPS los negaban para ahorrar dinero. Es así como quienes más requieren los medicamentos porque no tienen la protección de un seguro de salud o por su situación de pobreza, son quienes más sufren la falta de AM.

Las estrategias para enfrentar esta situación van desde acudir a las donaciones de muestras gratuitas de los laboratorios, comprar el medicamento con recursos propios o quedarse sin ellos, lo que lleva al paciente al deterioro en su estado de salud, hasta recurrir a la tutela. Las dificultades en el AM han propiciado aprendizajes de ciudadanía por la vía de la carencia o del despojo de derechos y desde una situación de vida como es la enfermedad. Los integrantes de las AP han aprendido a utilizar derechos de petición, a desacatar y utilizar la tutela, a asesorar a otras personas en esos procesos, a actuar colectivamente mediante denuncias públicas, a contribuir en la formulación de leyes y políticas que incorporen la resolución de sus necesidades, y a oponerse a políticas que consideran lesivas para sus intereses. También queda un interrogante porque, en algunos casos, las tutelas, el recurso más utilizado para obtener AM, han sido inducidas por los laboratorios farmacéuticos en busca de ganancias, al promocionar el uso de medicamentos de alto costo y “de marca”, en vez de los genéricos que son más económicos, estrategia que gana espacio ante la falta de vigilancia y control del Estado, y ante la ausencia o debilidad de políticas que defiendan los intereses de los enfermos.



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